Terapia Zastępcza Testosteronem (TRT): Kompleksowy Przegląd Badań, Leczenie, Korzyści i Ryzyka

Terapia zastępcza testosteronem (TRT) budzi coraz większe zainteresowanie, ale i kontrowersje. Z jednej strony oferuje potencjalną ulgę w objawach związanych z jego niedoborem, z drugiej – rodzi pytania o bezpieczeństwo i zasadność stosowania, zwłaszcza w kontekście „mody na młodość”. Ten artykuł stanowi kompleksowe źródło wiedzy o TRT, opierając się na aktualnych badaniach naukowych i wytycznych medycznych. Zagłębimy się w mechanizmy działania, wskazania, metody podawania, a także rzetelnie przedstawimy zarówno potencjalne korzyści, jak i ryzyko związane z tą formą terapii.

Co to jest Terapia Zastępcza Testosteronem (TRT)?

Terapia zastępcza testosteronem (TRT) to leczenie polegające na podawaniu syntetycznego testosteronu w celu przywrócenia jego fizjologicznego poziomu w organizmie. Jest stosowana głównie u mężczyzn z hipogonadyzmem, czyli stanem charakteryzującym się niedoborem tego kluczowego hormonu.

Testosteron, produkowany głównie w jądrach, odpowiada za rozwój i utrzymanie męskich cech płciowych, masę mięśniową, gęstość kości, produkcję czerwonych krwinek, libido, nastrój i poziom energii. U kobiet testosteron również występuje (produkowany w jajnikach i nadnerczach w mniejszych ilościach), wpływając na libido, zdrowie kości, energię i nastrój.

Warto podkreślić, że TRT łagodzi objawy niedoboru, ale nie leczy jego przyczyny. Jest to strategia zarządzania objawami, a nie jednorazowe rozwiązanie. Mechanizm działania testosteronu jest złożony – wiąże się on z receptorami androgenowymi bezpośrednio lub po przekształceniu do dihydrotestosteronu (DHT). Może też działać jako estrogen po konwersji do estradiolu. Ten szeroki zakres działania tłumaczy jego wpływ na różne tkanki i układy, ale też potencjalne skutki uboczne.

Kiedy Rozważa się TRT? Wskazania Medyczne

Decyzja o rozpoczęciu TRT powinna być oparta na solidnych podstawach medycznych, potwierdzonych badaniami i objawami klinicznymi.

Mężczyźni: Leczenie Hipogonadyzmu i Inne Schorzenia

Głównym wskazaniem do TRT u mężczyzn jest hipogonadyzm, czyli klinicznie istotny niedobór testosteronu. Diagnoza wymaga:

1. Obecności objawów klinicznych, takich jak:

   • Zmniejszone libido (popęd seksualny)

   • Zaburzenia erekcji

   • Przewlekłe zmęczenie, brak energii

   • Utrata masy mięśniowej i siły

   • Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej (szczególnie w okolicy brzucha)

   • Obniżenie nastroju, drażliwość, problemy z koncentracją

   • Zmniejszona gęstość kości (ryzyko osteoporozy)

2. Potwierdzenia niskiego poziomu testosteronu w surowicy krwi – co najmniej dwa poranne pomiary poniżej ustalonego progu (np. wytyczne AUA sugerują < 300 ng/dL).

Przyczyny hipogonadyzmu mogą być:

• Pierwotne: Problem leży w jądrach (np. zespół Klinefeltera, uszkodzenie jąder).

• Wtórne: Problem dotyczy osi podwzgórze-przysadka (np. guzy przysadki, zespół Kallmanna).

• Związane z wiekiem (późny hipogonadyzm): Poziom testosteronu naturalnie spada z wiekiem, jednak rutynowe stosowanie TRT u wszystkich starszych mężczyzn z niskim poziomem testosteronu nie jest zalecane. Terapię rozważa się indywidualnie, gdy objawy znacząco wpływają na jakość życia.

TRT może być również wskazana w specyficznych sytuacjach, takich jak:

• Hipogonadyzm związany z HIV i utratą masy ciała.

• Hipogonadyzm spowodowany długotrwałym stosowaniem glikokortykoidów lub opioidów.

• Poprawa kontroli glikemii u mężczyzn z cukrzycą typu 2 i współistniejącym niedoborem testosteronu.

• Poprawa gęstości mineralnej kości u mężczyzn z hipogonadyzmem i osteoporozą.

• U młodzieży z konstytucyjnym opóźnieniem wzrostu i dojrzewania (w celu indukcji dojrzewania).

Kobiety: Terapia HSDD i Inne Potencjalne Zastosowania

U kobiet jedynym powszechnie akceptowanym, opartym na dowodach wskazaniem do terapii testosteronem jest zaburzenie hipoaktywnego pożądania seksualnego (HSDD) u kobiet po menopauzie. HSDD charakteryzuje się uporczywym brakiem lub znacznym obniżeniem zainteresowania aktywnością seksualną, co powoduje dyskomfort u pacjentki, po wykluczeniu innych przyczyn.

Diagnoza HSDD opiera się głównie na ocenie klinicznej, a nie tylko na poziomie testosteronu we krwi. Terapia testosteronem nie jest rutynowo zalecana w przypadku innych objawów menopauzy. W specyficznych przypadkach (np. po usunięciu jajników, w chorobie Addisona) można rozważyć TRT przy ciężkim niedoborze androgenów, jednak wymaga to indywidualnej oceny.

Metody Podawania Testosteronu

Istnieje wiele form podawania testosteronu, a wybór zależy od preferencji pacjenta, kosztów, wygody i wskazań medycznych.

Iniekcje (IM/SQ)

• Rodzaje: Domięśniowe (IM – cypionat, enantan, undecylan) lub podskórne (SQ).

• Częstotliwość: Od cotygodniowych (krótsze estry) do co 10 tygodni (undecylan).

• Zalety: Skuteczność, możliwość rzadszego podawania (długie estry), często niższy koszt. Iniekcje SQ mogą być mniej bolesne.

• Wady: Wahania poziomu testosteronu („górki i dołki”), ból/reakcje w miejscu wstrzyknięcia, konieczność wizyt (niektóre preparaty) lub samodzielnego wykonywania iniekcji, ryzyko policytemii (nadmierna produkcja czerwonych krwinek).

Preparaty Transdermalne (Żele i Plastry)

• Żele: Aplikowane codziennie na skórę (ramiona, barki, uda, brzuch – zależnie od preparatu).

  • Zalety: Stabilny poziom testosteronu, łatwość użycia, brak igieł.

  • Wady: Ryzyko przeniesienia na inne osoby przez kontakt skórny (konieczność zachowania ostrożności!), możliwość podrażnienia skóry, codzienna aplikacja.

• Plastry: Naklejane codziennie na skórę (plecy, brzuch, ramiona, uda), ze zmianą miejsca aplikacji.

  • Zalety: Stałe uwalnianie (choć niższe dawki niż w iniekcjach), nieinwazyjność.

  • Wady: Mogą powodować znaczne podrażnienia skóry, mogą się odklejać.

Implanty Podskórne (Peletki)

• Opis: Małe peletki wszczepiane chirurgicznie pod skórę (zwykle pośladek/biodro) co 3-6 miesięcy.

• Zalety: Długotrwałe, stabilne uwalnianie testosteronu, wygoda (rzadka aplikacja).

• Wady: Konieczność drobnego zabiegu chirurgicznego, mniejsza elastyczność w dostosowaniu dawki, ryzyko związane z zabiegiem (infekcja, wysunięcie peletki).

Preparaty Doustne

• Opis: Nowsze preparaty (undecylan testosteronu – np. Jatenzo, Tlando, Kyzatrex) omijają metabolizm wątrobowy, co czyni je bezpieczniejszymi od starszych leków doustnych.

• Zalety: Wygoda stosowania, brak ryzyka przeniesienia na skórę, łatwość dostosowania dawki.

• Wady: Mogą być drogie i nie zawsze refundowane, wymagają przyjmowania zwykle dwa razy dziennie z posiłkiem, potencjalny wzrost ciśnienia krwi (ostrzeżenie dla undecylanu).

Inne Formy (Żele Donosowe, Tabletki Bukkalne)

• Żele Donosowe (np. Natesto): Aplikowane do nosa kilka razy dziennie.

  • Zalety: Brak ryzyka przeniesienia przez skórę.

  • Wady: Konieczność częstej aplikacji (zwykle 3 razy dziennie), możliwe podrażnienie błony śluzowej nosa.

• Tabletki Bukkalne (np. Striant): Przyklejane do dziąsła dwa razy dziennie.

  • Zalety: Ominięcie metabolizmu wątrobowego.

  • Wady: Możliwe podrażnienie dziąseł, ryzyko odklejenia, wpływ jedzenia/picia na wchłanianie.

Potencjalne Korzyści TRT: Co Mówią Badania?

Aktualne badania naukowe wskazują na szereg potencjalnych korzyści płynących z TRT u mężczyzn z potwierdzonym hipogonadyzmem:

Funkcje Seksualne

Liczne badania, w tym duże projekty jak Testosterone Trials (TTrials) i metaanalizy, konsekwentnie wykazują, że TRT poprawia funkcje seksualne, w tym:

• Zwiększenie libido (popędu seksualnego).

• Poprawę funkcji erekcyjnej.

• Zwiększenie satysfakcji seksualnej.
  Korzyści te wydają się najbardziej widoczne u mężczyzn z niższym wyjściowym poziomem testosteronu i znacznymi objawami. U kobiet po menopauzie z HSDD, transdermalny testosteron również wykazuje umiarkowaną poprawę libido.

Funkcje Fizyczne i Siła Mięśniowa

Dowody wskazują na umiarkowany, ale znaczący wpływ TRT na skład ciała i siłę mięśniową:

• Zwiększenie beztłuszczowej masy ciała.

• Poprawa siły mięśniowej (szczególnie przy iniekcjach domięśniowych).

• W badaniach TTrials zaobserwowano również poprawę dystansu pokonanego w teście 6-minutowego marszu w całej badanej populacji.

Nastrój, Energia i Funkcje Poznawcze

Wpływ TRT na te obszary jest bardziej zróżnicowany:

• Nastrój: TRT może łagodzić objawy depresyjne, szczególnie u mężczyzn z późnym hipogonadyzmem i łagodną depresją. Nie wykazano jednak skuteczności w ciężkich zaburzeniach depresyjnych. Niektórzy pacjenci zgłaszają ogólną poprawę samopoczucia.

• Energia: Poprawa poziomu energii jest zgłaszana przez pacjentów, ale badania (np. TTrials) nie zawsze potwierdzają znaczący efekt w leczeniu samego zmęczenia, chyba że jest ono związane z poprawą innych parametrów (np. anemii, nastroju).

• Funkcje Poznawcze: Badania TTrials nie wykazały poprawy funkcji poznawczych (pamięć werbalna, funkcje wzrokowo-przestrzenne) u starszych mężczyzn.

Zdrowie Kości i Anemia

• Zdrowie Kości: TRT zwiększa gęstość mineralną kości (BMD) kręgosłupa i biodra u mężczyzn z hipogonadyzmem, co jest korzystne w profilaktyce osteoporozy. Brakuje jednak długoterminowych danych potwierdzających zmniejszenie ryzyka złamań.

• Anemia: Istnieją mocne dowody (m.in. z badania TRAVERSE), że TRT jest skuteczna w leczeniu niedokrwistości (anemii) związanej z hipogonadyzmem u mężczyzn w średnim i starszym wieku. Zwiększa poziom hemoglobiny i zmniejsza ryzyko rozwoju anemii.

Korzyści Metaboliczne

Pojawiają się dowody sugerujące, że TRT może:

• Poprawiać wrażliwość na insulinę i kontrolę glikemii u niektórych mężczyzn z cukrzycą typu 2 i niskim T.

• Poprawiać profil lipidowy (np. obniżenie LDL u otyłych mężczyzn).

• Potencjalnie poprawiać stłuszczenie wątroby u mężczyzn z metaboliczną dysfunkcją związaną z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby (MASLD) i niskim T (wymaga dalszych badań).

Ryzyko i Skutki Uboczne: Na Co Zwrócić Uwagę?

TRT, jak każda terapia, wiąże się z potencjalnym ryzykiem i skutkami ubocznymi, które należy omówić z lekarzem.

Ryzyko Sercowo-Naczyniowe

Kwestia wpływu TRT na układ sercowo-naczyniowy była przedmiotem wielu badań i kontrowersji. Najnowsze dane z dużych badań, takich jak TRAVERSE, oraz metaanaliz są coraz bardziej uspokajające.

• Badanie TRAVERSE (ponad 5000 mężczyzn z hipogonadyzmem i podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym) wykazało, że TRT nie była gorsza od placebo pod względem częstości poważnych zdarzeń sercowych (zawał, udar, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych).

• Liczne metaanalizy nie wykazały statystycznie istotnego wzrostu ryzyka poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych ani śmiertelności u mężczyzn stosujących TRT.

• W TTrials zaobserwowano co prawda wzrost objętości niezwapniałych blaszek miażdżycowych, ale nie przełożyło się to na większą liczbę zdarzeń sercowych w trakcie badania.

• Jednym z mechanizmów potencjalnego ryzyka jest erytrocytoza (policytemia) – wzrost liczby czerwonych krwinek, co może zwiększać lepkość krwi i ryzyko zakrzepów. Wymaga to regularnego monitorowania morfologii krwi.

• Pewne obawy budzi potencjalny wzrost ciśnienia krwi, zwłaszcza przy stosowaniu doustnego undecylanu testosteronu.

Mimo uspokajających danych, nadal potrzebne są długoterminowe badania, a ostrożność jest wskazana u mężczyzn z istniejącymi chorobami serca.

Wpływ na Prostatę

Obawy dotyczące wpływu TRT na raka prostaty wynikają z historycznych przesłanek. Jednak aktualne dowody z metaanaliz sugerują, że TRT prawdopodobnie nie zwiększa znacząco ryzyka rozwoju raka prostaty ani nie powoduje klinicznie istotnego wzrostu poziomu PSA u mężczyzn bez istniejącego raka.

• Metaanalizy nie wykazały negatywnego wpływu TRT na objawy z dolnych dróg moczowych (skala IPSS), objętość prostaty czy przepływ moczu.

• Hipoteza „nasycenia prostaty” sugeruje, że powyżej pewnego poziomu testosteronu, dalszy jego wzrost nie ma już istotnego wpływu na tkankę prostaty.

• TRT jest przeciwwskazana u mężczyzn z aktywnym rakiem prostaty.

• U mężczyzn stosujących TRT zaleca się regularne monitorowanie poziomu PSA i badanie prostaty (badanie per rectum). TRT może stymulować wzrost łagodnego rozrostu stercza (BPH).

Płodność i Inne Skutki Uboczne

• Niepłodność: TRT hamuje naturalną produkcję testosteronu i plemników w jądrach poprzez mechanizm sprzężenia zwrotnego ujemnego (hamowanie osi podwzgórze-przysadka-jądra). Dlatego TRT jest generalnie przeciwwskazana u mężczyzn planujących potomstwo w najbliższym czasie. Po odstawieniu TRT płodność zwykle powraca, ale nie zawsze.

• Skórne: Trądzik, przetłuszczanie się skóry, czasami nasilenie łysienia typu męskiego. Miejscowe podrażnienia skóry przy stosowaniu żeli lub plastrów.

• Ginekomastia: Powiększenie lub tkliwość piersi u mężczyzn (z powodu konwersji testosteronu do estrogenów).

• Bezdech Senny: TRT może nasilać istniejący bezdech senny.

• Zatrzymanie Płynów: Możliwe obrzęki.

• Zmiany Nastroju: U niektórych osób może wystąpić drażliwość, agresja lub wahania nastroju.

• Skutki uboczne u kobiet: Przy stosowaniu dawek przeznaczonych dla mężczyzn lub przy nadmiernym wchłanianiu mogą wystąpić objawy wirylizacji: hirsutyzm (nadmierne owłosienie typu męskiego), trądzik, obniżenie głosu (nieodwracalne), przerost łechtaczki.

Najważniejsze Badania Kliniczne nad TRT

Poniższa tabela podsumowuje kluczowe badania nad terapią zastępczą testosteronem, dostarczając wglądu w aktualny stan wiedzy.

Regulacje Prawne i Wytyczne Dotyczące TRT

Regulacje prawne i wytyczne kliniczne stanowią ramy dla bezpiecznego i efektywnego stosowania TRT.

Sytuacja Prawna w Polsce i na Świecie

• Polska: Dostarczone źródła nie zawierają szczegółowych informacji o polskich regulacjach. Jednak wzmianki o europejskich i polskich klinikach oferujących TRT/HRT oraz dyskusje w materiałach wideo sugerują, że terapia jest dostępna w Polsce, prawdopodobnie na receptę lekarską, zgodnie ze standardami europejskimi.

• USA: FDA zatwierdziła TRT do leczenia hipogonadyzmu spowodowanego konkretnymi schorzeniami medycznymi, ale nie do leczenia spadku testosteronu związanego z wiekiem. Leki testosteronowe wymagają recepty.

• Wielka Brytania: Testosteron jest dostępny na receptę. Brytyjskie Towarzystwo Medycyny Seksualnej (BSSM) opracowało wytyczne.

• Australia: Istnieje preparat testosteronu zarejestrowany specjalnie dla kobiet (przez TGA).

Generalnie, na świecie TRT jest terapią na receptę, a podejście do jej stosowania, zwłaszcza w kontekście starzenia się, może się różnić.

Kluczowe Wytyczne Międzynarodowe

Międzynarodowe towarzystwa naukowe publikują wytyczne oparte na dowodach, które pomagają lekarzom w diagnozowaniu i leczeniu niedoboru testosteronu:

• Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne (AUA):

  • Sugeruje próg diagnostyczny całkowitego testosteronu < 300 ng/dL (potwierdzony dwukrotnym pomiarem rano) wraz z objawami.

  • Dostarcza szczegółowych informacji o dawkowaniu różnych preparatów (patrz Tabela 1 poniżej).

• Towarzystwo Endokrynologiczne (Endocrine Society):

  • Zaleca TRT u mężczyzn z klasycznym hipogonadyzmem.

  • Odradza rutynowe stosowanie u wszystkich mężczyzn >65 lat z niskim T, ale zaleca indywidualne rozważenie przy istotnych objawach i potwierdzonym niskim T.

  • Podkreśla konieczność monitorowania terapii i zwraca uwagę na przeciwwskazania.

• Brytyjskie Towarzystwo Medycyny Seksualnej (BSSM):

  • Oferuje kompleksowe wytyczne dotyczące diagnostyki (objawy + dwukrotnie zmierzony niski poziom T), rozpoczynania terapii, oceny ryzyka/korzyści i monitorowania.

• Północnoamerykańskie Towarzystwo Menopauzy (NAMS) / Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Zdrowiem Seksualnym Kobiet (ISSWSH):

  • Wskazują HSDD jako główne wskazanie do TRT u kobiet po menopauzie.

  • Zalecają stosowanie preparatów transdermalnych i monitorowanie poziomu testosteronu.

Tabela 1: Profile dawkowania dostępnych preparatów testosteronu

Uwaga: Dostępność poszczególnych preparatów i nazw handlowych może różnić się w zależności od kraju, dawkowanie jest rozpisane wg. ulotki producenta i nie stanowi porady medycznej oraz zaleceń dawkowania. Dokładane dawkowanie należy zawsze ustalić z lekarzem.

Tabela 2: Progi niedoboru testosteronu u mężczyzn według wybranych wytycznych

Uwaga: Wartości progowe mogą się nieznacznie różnić w zależności od laboratorium i metody pomiaru. Przeliczniki: 1 nmol/L ≈ 28.85 ng/dL.

TRT w Kontekście Społecznym: Świadomość, Mity i Nadużycia

Rosnąca popularność TRT wiąże się ze zwiększoną świadomością społeczną na temat niedoboru testosteronu, ale także z pewnymi problemami:

• Mity i Dezinformacja: TRT bywa mylona z nadużywaniem sterydów anabolicznych w celach dopingowych lub kulturystycznych. Internet jest pełen zarówno rzetelnych, jak i nieprawdziwych informacji.

• Nadużycia: Istnieje obawa o stosowanie TRT bez wskazań medycznych – przez zdrowych mężczyzn w celu poprawy wyglądu, sprawności fizycznej lub jako środek „przeciwstarzeniowy”. Takie postępowanie niesie ze sobą istotne ryzyko zdrowotne.

• Stygmatyzacja: Problemy zdrowotne mężczyzn, w tym niski poziom testosteronu, mogą być tematem tabu, co utrudnia otwartą rozmowę i szukanie pomocy medycznej.

Ważna jest edukacja społeczeństwa i pacjentów na temat właściwych wskazań do TRT oraz potencjalnych zagrożeń związanych z jej nieuzasadnionym stosowaniem.

Podsumowanie i Perspektywy

Terapia zastępcza testosteronem jest cenną opcją terapeutyczną dla mężczyzn z klinicznie potwierdzonym hipogonadyzmem oraz dla kobiet po menopauzie z HSDD. Aktualne badania wskazują na jej skuteczność w poprawie funkcji seksualnych, siły mięśniowej, nastroju (w określonych grupach), leczeniu anemii i zwiększaniu gęstości kości. Dane dotyczące bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego i wpływu na prostatę są coraz bardziej uspokajające, choć nadal wymagają długoterminowej obserwacji.

Kluczowe znaczenie ma indywidualna ocena pacjenta, obejmująca dokładną diagnozę opartą na objawach i badaniach laboratoryjnych, a także rozważenie potencjalnych korzyści w stosunku do ryzyka. Wybór metody podawania powinien być dostosowany do potrzeb i preferencji pacjenta.

Przyszłe badania powinny koncentrować się na długoterminowych skutkach TRT, zwłaszcza w kontekście ryzyka sercowo-naczyniowego, raka prostaty i złamań kości, a także na optymalizacji terapii w specyficznych grupach pacjentów (np. otyli, z chorobami metabolicznymi).

Pamiętaj, że decyzja o rozpoczęciu TRT powinna być podjęta indywidualnie, po konsultacji z lekarzem specjalistą (np. endokrynologiem, urologiem, andrologiem), który oceni Twój stan zdrowia, objawy oraz potencjalne korzyści i ryzyko. Nie należy rozpoczynać terapii na własną rękę ani stosować jej bez wyraźnych wskazań medycznych.