Choroba von Willebranda (wrodzona skaza krwotoczna)

Czy zdarza Ci się, że nawet niewielkie skaleczenie krwawi znacznie dłużej niż powinno? A może obfite i długotrwałe miesiączki utrudniają Twoje codzienne funkcjonowanie? Jeśli tak, te sygnały mogą wskazywać na chorobę von Willebranda – najczęściej występujące wrodzone zaburzenie krzepnięcia krwi, które choć powszechne, często pozostaje niezdiagnozowane. Dowiedz się, co to za schorzenie i kiedy warto udać się do lekarza.

Czym jest choroba von Willebranda?

Choroba von Willebranda (ang. von Willebrand disease, vWD) to schorzenie polegające na zaburzeniu krzepnięcia krwi, gdzie organizm nie jest w stanie zatamować krwawienia tak szybko, jak powinien. Główną przyczyną jest niedobór lub nieprawidłowe działanie czynnika von Willebranda (vWF) – białka kluczowego dla prawidłowego przebiegu hemostazy.

Czynnik von Willebranda pełni dwie główne funkcje:

• Ułatwia adhezję (przyleganie) płytek krwi do miejsca uszkodzonego naczynia, co jest pierwszym krokiem w tworzeniu skrzepu.
• Chroni czynnik krzepnięcia VIII przed zbyt szybkim rozkładem.

Kiedy poziom lub funkcja vWF są zaburzone, cały proces krzepnięcia jest upośledzony. Choroba von Willebranda może być wrodzona (genetyczna), co jest najczęstsze, ale może być również nabyta w wyniku innych schorzeń, np. autoimmunologicznych, nowotworowych czy związanych z chorobami serca lub przyjmowaniem niektórych leków. Genetyczna forma choroby jest spowodowana mutacją w genie zlokalizowanym na chromosomie 12 i może być dziedziczona autosomalnie dominująco lub recesywnie, w zależności od typu. Co ciekawe, osoby z grupą krwi „0” często mają wyjściowo niższy poziom czynnika von Willebranda, co może wpływać na rozpoznanie choroby lub jej przebieg.

Jak objawia się choroba von Willebranda?

Objawy choroby von Willebranda mogą być bardzo różnorodne, od łagodnych po ciężkie, i zależą od typu schorzenia. Wiele osób, zwłaszcza z łagodnymi postaciami, może nawet nie zdawać sobie sprawy z problemu, a u około 65% chorych na typ 1 objawy są niezauważalne.

Jednak jest 5 kluczowych objawów zaburzeń krzepnięcia krwi, na które warto zwrócić uwagę:

• Obfite i przedłużone krwawienia miesiączkowe.
  • To najczęstszy i najbardziej typowy objaw.
  • Jeśli miesiączka trwa dłużej niż 7 dni, utrudnia codzienne życie (wymaga zmiany podpasek częściej niż co 1-2 godziny) lub występują plamienia między cyklami, może to świadczyć o problemach z krzepnięciem.
  • Niedobór czynnika von Willebranda stwierdza się u około 13% kobiet z obfitymi krwawieniami miesiączkowymi. To problem, który dotyka średnio 1 na 5 kobiet z wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia.
• Łatwe powstawanie siniaków.
• Częste lub przedłużające się krwawienia z nosa.
• Przedłużające się krwawienia w wyniku urazu, po porodzie lub po zabiegu operacyjnym.
• Przedłużone i nasilone krwawienia z dziąseł po zabiegach stomatologicznych.

Choć choroba von Willebranda dotyka z taką samą częstością osoby obu płci, częściej rozpoznaje się ją u kobiet, właśnie ze względu na wyraźniejsze objawy podczas menstruacji.

W cięższych typach choroby (zwłaszcza typ 2 i 3) objawy mogą być bardziej nasilone i obejmować samoistne wylewy krwi do stawów i mięśni (charakterystyczne również dla hemofilii typu A) oraz krwawienia z przewodu pokarmowego. Niezdiagnozowana choroba von Willebranda może być bardzo niebezpieczna dla zdrowia i życia, prowadząc do niedokrwistości z niedoboru żelaza, krwotoków poporodowych czy poważnych krwawień po urazach i operacjach.

Jakie są typy choroby von Willebranda?

Choroba von Willebranda jest klasyfikowana na podstawie stopnia niedoboru i jakości działania czynnika von Willebranda. Wyróżnia się trzy główne typy:

• Typ 1 choroby von Willebranda
  • To najczęściej występujący typ, dotykający około 70-80% chorych.
  • Polega na umiarkowanym niedoborze ilościowym czynnika von Willebranda oraz, wtórnie, czynnika VIII krzepnięcia.
  • Objawy są zazwyczaj łagodne, a wielu pacjentów prowadzi normalne życie, choć mogą występować wspomniane krwawienia skórno-śluzówkowe. Dziedziczony jest głównie autosomalnie dominująco.
• Typ 2 choroby von Willebranda
  • Stanowi około 20% przypadków.
  • W tym typie czynnik von Willebranda jest obecny, ale ma nieprawidłową strukturę lub funkcję.
  • Wyróżnia się cztery podtypy: 2A, 2B, 2M i 2N, różniące się specyficznym defektem. Objawy mogą mieć zmienne nasilenie.
• Typ 3 choroby von Willebranda
  • Jest najrzadszym i jednocześnie najcięższym typem(1-5% przypadków).
  • Charakteryzuje się niemal całkowitym brakiem czynnika von Willebranda we krwi (stężenie jest często nieoznaczalne), co prowadzi do znacznego obniżenia aktywności czynnika VIII.
  • Pacjenci z tym typem doświadczają poważnych problemów z krzepnięciem krwi, w tym krwotoków wewnętrznych, a nawet wylewów do stawów i mięśni. Jest dziedziczony autosomalnie recesywnie, często od rodziców z łagodnym typem 1.

Jakie zrobić badania, aby zdiagnozować chorobę von Willebranda?

Prawidłowa diagnoza jest kluczowa dla wdrożenia odpowiedniego leczenia i poprawy jakości życia. Diagnostyka powinna być prowadzona przez hematologa i obejmuje kilka etapów:

1. Szczegółowy wywiad medyczny i rodzinny: Lekarz zapyta o Twoje objawy krwawień, ich nasilenie, a także o podobne problemy u członków rodziny. Pamiętaj, że wywiad rodzinny to tylko jeden z elementów diagnostyki.
2. Badanie przedmiotowe: Ocena ogólnego stanu zdrowia.
3. Badania laboratoryjne: Składają się z trzech głównych grup:
   • Badania przesiewowe hemostazy (podstawowe testy krzepnięcia):
     • Morfologia krwi z liczbą płytek.
     • Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT).
     • Czas protrombinowy (PT), czas trombinowy (TT), stężenie fibrynogenu.
     • Czas krwawienia lub czas okluzji w analizatorze funkcji płytek krwi (PFA).
   • Badania potwierdzające rozpoznanie:
     • Oznaczenie stężenia antygenu czynnika von Willebranda (vWF:Ag).
     • Ocena aktywności czynnika von Willebranda (R:Cof – aktywność kofaktora ristocetyny).
     • Oznaczenie aktywności czynnika VIII (VIII:C), która może być obniżona.
   • Badania szczegółowe (wykonywane w typach 2 i 3 choroby, w laboratoriach referencyjnych):
     • Analiza multimerów vWF (ocena struktury czynnika).
     • Testy funkcjonalne, np. aglutynacja płytek indukowana ristocetyną (RIPA), test wiązania czynnika VIII przez vWF.
   • Kryteria rozpoznania: Chorobę rozpoznaje się, gdy poziom vWF jest poniżej 30 IU/dl (30%). Jeśli poziom wynosi 30-50 IU/dl, diagnoza wymaga obecności objawów skazy krwotocznej.

Warto pamiętać, że na aktywność czynnika von Willebranda mogą wpływać takie czynniki jak ciąża, aktywność fizyczna, stany zapalne czy niektóre choroby, co może utrudniać diagnostykę i dawać fałszywie ujemne wyniki. W skomplikowanych przypadkach pomocne mogą być również badania genetyczne, które pozwalają zidentyfikować mutacje w genie VWF i precyzyjnie określić typ choroby oraz ryzyko dziedziczenia.

Jak wygląda życie z chorobą von Willebranda, czy można ją wyleczyć?

Niestety, wrodzona choroba von Willebranda jest nieuleczalna. Jednak leczenie pozwala skutecznie łagodzić objawy i zapobiegać poważnym krwawieniom, znacząco poprawiając jakość życia pacjentów. Strategie leczenia zależą od typu i ciężkości schorzenia.

Najczęściej stosowane metody leczenia to:

• Desmopresyna (DDAVP): To lek z wyboru w typie 1 i 2N choroby. Zwiększa uwalnianie czynnika von Willebranda z komórek śródbłonka, poprawiając krzepnięcie.
• Koncentraty czynnika VIII zawierające czynnik von Willebranda: Stosowane w cięższych typach (2 i 3), gdy desmopresyna jest nieskuteczna lub przeciwwskazana, a także w przypadku spontanicznych krwawień czy w okresie okołooperacyjnym. Istnieje również rekombinowany czynnik von Willebranda (rVWF), dostępny pod nazwami handlowymi Veyvondi® lub Vonvendi®.
• Kwas traneksamowy: Używany w leczeniu krwawień śluzówkowych, podawany doustnie lub dożylnie.
• Hormonalne środki antykoncepcyjne: Dla kobiet z bardzo obfitymi miesiączkami, gdy inne metody są nieskuteczne. Mogą to być dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne lub hormonalna wkładka wewnątrzmaciczna.
• Miejscowe środki hemostatyczne: Wspierają leczenie krwawień z błon śluzowych.
• W skrajnych przypadkach, np. w typie 3 lub 2B opornych na leczenie, rozważa się przetoczenia koncentratu krwinek płytkowych.

Ważne wskazówki dla pacjentów:

Jeśli zdiagnozowano u Ciebie chorobę von Willebranda, pamiętaj o kilku kluczowych kwestiach:

• Zawsze informuj personel medyczny o swojej chorobie przed wszelkimi zabiegami czy podaniem leków. Ma to ogromne znaczenie dla Twojego bezpieczeństwa, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym, gdzie odpowiednie przygotowanie zmniejsza ryzyko krwotoku.
• Regularnie zgłaszaj się do lekarza i wykonuj zlecone badania krwi, aby monitorować poziomy czynnika von Willebranda i czynnika VIII oraz wyrównywać ewentualne niedobory żelaza, witaminy B12 czy C.
• Unikaj leków zwiększających ryzyko krwawień, takich jak popularne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), np. kwas acetylosalicylowy.
• Zadbaj o dietę bogatą w żelazo, witaminę B12 i witaminę C(np. czerwone mięso, podroby, jaja, buraki, nasiona roślin strączkowych, natka pietruszki, ryby, mleko).
• W przypadku aktywności fizycznej pamiętaj o zasadach bezpiecznego treningu, unikaj urazów i stosuj odpowiednią ochronę. Fizjoterapia może odgrywać ważną rolę w życiu pacjentów, a w razie krwawień w trakcie lub po treningu ważne jest szybkie i właściwe postępowanie.
• Kobiety z obfitymi miesiączkami powinny koniecznie porozmawiać o tym problemie z ginekologiem lub internistą, ponieważ może to być jedyny objaw choroby von Willebranda.
• Pamiętaj, że rokowanie w chorobie von Willebranda jest zazwyczaj dobre w postaciach łagodnych, choć w ciężkich formach istnieje ryzyko niepełnosprawności z powodu nawracających wylewów do stawów.

Podsumowanie

Choroba von Willebranda, choć najczęstsza wrodzona skaza krwotoczna, nadal jest w wielu przypadkach niezdiagnozowana. Jeśli zauważasz u siebie przedłużające się krwawienia, łatwe siniaczenie, częste krwawienia z nosa, czy szczególnie obfite miesiączki, lub jeśli w Twojej rodzinie występowały podobne problemy, nie bagatelizuj tych objawów! Skonsultuj się z lekarzem w ReceptaX, który w uzasadnionym przypadku skieruje Cię do hematologa. Wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie mogą znacząco poprawić jakość Twojego życia i zminimalizować ryzyko poważnych powikłań.

Bibliografia

1. Sadler JE, Budde U, Eikenboom JC, Favaloro EJ, Hill FG, Holmberg L i in. Update on the pathophysiology and classification of von Willebrand disease: a report of the Subcommittee on von Willebrand Factor. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2006;4(10):2103–14.

2. Laffan M, Lester W, O’Donnell J. Von Willebrand disease: evidence-based diagnosis and management guidelines.Haemophilia. 2008;14(3):171–82.

3. Gill JC, Endres‑Borzecki B, Kuether E, Schwartz L, Salehian E. Von Willebrand’s disease: current status of diagnosis and treatment. Haemophilia. 2021;27 Suppl 3:1–10.

4. Federici AB, Castaman G, Rodeghiero F. Diagnosis and treatment of von Willebrand disease: 2021 update. Blood Advances. 2021;5(2):590–600.

5. Flood VH, Gill JC. Von Willebrand disease: pathophysiology, laboratory testing, and current management paradigms. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2016;14(7):1367–76.

6. Matthews DC, O’Donnell JS, Alikhan R, Laffan MA. Epidemiology and burden of illness in von Willebrand disease. Haemophilia. 2023;29(2):411–22.